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Frage: Kann die Computertomographie des Herzens die Koronarangiographie ersetzen?
 
Update 01.10.2016: Beim ESC-Kongress 9-2016 wurde die CONSERVE-Studie vorgestellt. Bei stabilen PatientInnen mit Verdacht auf KHK aber unbekanntem Coronarstatus wurde in einer Studiengruppe ein Coronar-CT der Coronarangiographie vorgeschaltet. Blieb dieses CT ohne Nachweis bedeutender Coronarstenosen, wurde nicht coronarographiert. In der Kontrollgruppe wurde wie bisher sofort coronarographiert. Die Ergebnisse: Durch die vorgschaltete CT-Untersuchung konnten 85% der Coronarangiographien eingespart werden (!!). Innerhalb von 5 Jahren führte das nicht zu einer erhöhten Rate von Todesfällen, Schlaganfällen oder Herzinfarkten in der Studiengruppe. Die Gesamtkosten konnten halbiert werden.
Meine Bewertung: Es wird noch eine Weile dauern, bis diese Daten sich in praktische Vorgehensweisen im Alltag umsetzen. Aber ich bin gewiss, dass die Zeit der "primären diagnostischen Coro" bei stabilen PatientInnen mit Verdacht auf KHK zuende geht, zugunsten der Vorgehensweise "zuerst Coronar-CT"

Antwort: In manchen Fällen prinzipiell ja, die Auflösung ist sehr gut, die Technik verbessert sich ständig. Routine ist die Methode bei der Beurteilung der Kranzgefäße heute jedoch noch nicht.
Bei stark veränderten und verkalkten Kranzgefäßen ist die Beurteilbarkeit nicht gut, also bei allen Patienten mit fortgeschrittenen Gefäßveränderungen. Stents lassen sich nicht beurteilen.
Am ehesten besteht zur Zeit die Indikation zur Computertomographie der Herzkranzgefäße deshalb bei solchen Patienten, bei denen keine wesentliche Verkalkung der Kranzgefäße besteht, also bei jüngeren Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit wesentlicher Veränderungen.
Ein Problem war lange Zeit die Strahlenbelastung durch die sehr vielen Schnitte, die erzeugt werden müssen. Die neueste Gerätegeneration (2x64-Zeiler oder mehr mit diastolischer Triggerung) vermeidet dieses Problem weitgehend.
Die Untersuchung ist zur Zeit noch keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
(22.09.08; Update 14.08.2010)
 
Die Entwicklung schreitet rasant weiter fort.
Geräte der neuesten Generation zeigen nicht nur die Kranzgefäße, sondern geben gleichzeitig Informationen  zur Durchblutung des Herzmuskels. Es wird also nicht nur gezeigt, ob eine Verengung da ist, sondern gleichzeitig, ob diese Verengung auch zu einer Drosselung des Blutstroms führt und wie groß das betroffene Herzmuskelgebiet ist. 
Die beiden letzt genannten Punkte sind besonders wichtig. Nicht jedes verschlossene oder verengte Kranzgefäß ist "wichtig"; z.B. kann das betreffende Gefäß sehr klein sein ("wichtig" in diesem Sinne ist ein Kranzgefäß, wenn 10-15% des gesamten Herzmuskels von ihm versorgt werden) oder es liegen gute Umgehungsstraßen vor (sog. Kollateralen) oder das verschlossene Gefäß führt in ein Gebiet, das bei einem früheren Herzinfarkt vollständig abgestorben ist.
Dieses Coronar-CT mit erweiterter Information zeigt also nicht nur die Landschaft der Kranzgefäße, sondern in einem Arbeitsgang dem Untersucher, wo Gefäße liegen, deren Wiedereröffnung oder Erweiterung durch Stents sich "lohnt" oder technisch machbar ist (Untergrenze bekanntlich 2 mm Durchmesser).
Nun fragen Sie natürlich sofort: Warum dann nicht in jedem Verdachtsfall ein solches umfassendes Coronar-CT und alle Fragen sind beantwortet?
Es wurde bei der Präsentation dieser Bilder (ESCARDIO 9-2015, London) anschließend in die Runde gefragt (und da saßen etwa 200 Kardiologen aus der ganzen Welt), wer denn in seinem Institut ein solches Gerät stehen hat, und niemand hat aufgezeigt. Es gab dann erst einmal großes Gelächter. Offenbar wird es noch ein paar Jahre dauern, bis diese Technologie in der Breite zum Einsatz kommt.
Eins ist aber klar: Prinzipiell hat das Coronar-CT das Potential, die "diagnostische Coronarangiographie" mit offener Fragestellung abzulösen. Die Katheterlabore werden dann die Interventionen durchführen (Stents etc.) und Akutpatienten behandeln (verschlossene Gefäße wieder eröffnen). 
(Update 26.05.2016)



Frage
: Welchen Wert hat eine Myocardszintigraphie, wie ist die Strahlenbelastung?

Antwort: Die Strahlenbelastung ist nicht sehr hoch, aber durchaus so, dass man eine Myocardszintigraphie nicht mal eben so machen sollte.
Die Aussage hängt sehr vom Untersucher und von den Umständen ab.
Wenn Sie einmal weiterlesen wollen, dann erschien für Sie im März 2010 in einem der weltweit wichtigsten medizinischen Journale (JACC) unter dem Titel "Low Diagnostic Yield ..."  (Sie können das googeln und kostenlos eine Zusammenfassung lesen) eine Zusammenstellung von vielen tausend PatientInnen, die eine Herzkatheteruntersuchung bekommen haben, u.a. mit der Frage: Was bringt eigentlich eine Vordiagnostik? Vordiagnostik heißt in den USA oft Myocardszintigraphie. Und das Ergebnis war: Die Vordiagnostik bringt wenig, zumindest in der von uns heute betriebenen Form. Ob das die Strahlenbelastung der Szintigraphie (und, übrigens, die Kosten) wert ist?
Ich kann es nur für meine eigene Arbeit sagen: Für mich spielt die Myocardszintigraphie keine Rolle.
(10.05.2010, Update 05.02.2012)



Frage: Was ist der Kalkscore und welche Aussage besitzt er?

Antwort: Durch eine Art Computertomographie des Herzens (aber mit deutlich weniger Strahlenbelastung) wird ermittelt, wie stark die Herzkranzgefäße  insgesamt verkalkt sind.
Diese Idee ist im Grundsatz nicht neu. Schon früher wurde z.B. auf Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule die Verkalkung der Bauch-Hauptschlagader gesehen und mit bewertet.
Die hier genannte Untersuchung leistet diese Verkalkungs-Beurteilung gezielt für die Kranzgefäße des Herzens und nennt  dafür eine Maßzahl. Diese Maßzahl ist der Kalkscore. Die Normwerte der Verkalkung sind natürlich stark altersabhängig, je älter der Patient ist, desto mehr Kalk ist sozusagen normal, also wird der Kalkscore mit zunehmendem Alter im Durchschnitt höher.
Die Aussage dieser Untersuchung: Bei einem Patienten kann man seinen persönlichen Kalkscore mit dem altersentsprechenden Normalwert vergleichen und damit sagen, ob bei ihm die Verkalkung weiter fortgeschritten, normal oder unter-normal ist. Das kann  z.B. wichtig sein für die Frage, ob man ein Medikament zur Fettsenkung gibt oder nicht oder auch, ob man bei unklaren Beschwerden eine Herzkatheteruntersuchung vornimmt.
Meine persönliche Meinung: Ich finde den Aussagewert des Kalkscore zu gering, als dass die dafür nötige aufwändige Untersuchung gerechtfertigt wäre. Ich empfehle meinen Patienten deshalb die Durchführung der Untersuchung nicht.
Die Untersuchung ist nicht Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und wird es nach meiner Erwartung auch nicht werden.
Eine Alternative ist m.E. die differenzierte Beurteilung des Risikoprofils (Blutfette, Familienvorgeschichte, Lebensstil etc.) und die Beurteilung der hirnversorgenden Gefäße durch Ultraschall. Damit kommt man ebenso zu sehr differenzierten Aussagen. Der Aufwand (auch der finanzielle) ist jedoch viel geringer.
(15.08.09) 


Frage: Kann die Ultraschalluntersuchung des Herzens den Zustand der Herzkranzgefäße erkennen?

Antwort: Die Herzkranzgefäße sind direkt von außen durch Ultraschall nicht  beurteilbar. Man sieht jedoch die Auswirkungen der Verengung oder des Verschlusses von Herzkranzgefäßen: Der betreffende Herzmuskel bewegt sich nicht mehr oder zeigt Narbenbildungen. 
In der Belastungsechocardiographie (sog. Stressecho) macht man sich das zunutze, indem man den Herzmuskel mit Ultraschall beobachtet, während der Patient belastet wird. Man kann dann im Falle von Verengungen sehen, dass der Herzmuskel unter Belastung nicht mehr regelrecht arbeitet.
(25.07.08)


Frage:
Was leistet die Kernspintomographie (Kardio-MR) des Herzens?

Update: Inzwischen haben wir reichliche Erfahrungen mit dem Kardio-MR im Alltag gesammelt.
Neben den unten genannten Einsatzgebieten hat das Kardie MR für die Beurteilung der Pumpfunktion des Herzens
große Bedeutung gewonnen (die Maßzahl dafür heißt EF, d.h. der Anteil des Blutes im Prozent, der pro Schlag ausgeworfen wird) .
Beispiel: Patenten mit einer EF unter 35% (Normal über 60%) haben ein hohes Risiko eines plötzlichen Herztodes und profitieren von der Implantation eines Defibrillators. Nun zeigt sich immer wieder, dass Ultraschall und Herzkatheter erheblich in der Beurteilung der EF voneinander abweichen (in einem Fall vor einigen Wochen 30% vs. 55% !!). Hier erreichte das Kardio-MR mittlerweile die Rolle des "Goldstandards" und hat dadurch entscheidende Bedeutung gewonnen bei der verlässlichen Indikationsstellung zur Defi-Implantation. 
(20.10.11)

Antwort: Sehr gut ist die Darstellung der Größe und Lage des Herzens und der herznahen Blutgefäße. Dadurch ist die Methode gut geeignet zur Untersuchung von Patienten mit angeborenen komplizierten Missbildungen am Herzen und den Gefäßen.
Daneben ist die  Kernspintomographie des Herzens sehr gut geeignet, Aussagen über den Zustand des Herzmuskels zu machen. Z.B. lässt sich die Frage beantworten, ob ein Herzmuskelbezirk von einem Infarkt betroffen wurde und endgültig zerstört ist oder nur (durch die Durchblutungsstörung) in einen sog. Winterschlaf versetzt wurde.
(05.07.08)



Frage: Kann die Kernspinuntersuchung des Herzens (Cardio-MR) eine Koronarangiographie ersetzen?

Antwort: Nein, die Auflösung der Methode ist  (nicht technisch bedingt, sonder prinzipiell) zu schlecht, die Bilder sind sozusagen nicht scharf genug.. Die Einsatzgebiete der Kerspinuntersuchung des Herzens liegen und werden liegen im Bereich des Herzmuskels und der Frage nach  Missbildungen.
(08.05.08)



Frage: Wie gefährlich ist eine Koronarangiographie (Darstellung der Herzkranzefäße mit Herzkatheter und Konstrastmittel)?


Antwort: Die wirklich gefährlichen Komplikationen sind sehr selten (Schlaganfall, Tod, lebensgefährliche Blutung).
Häufiger sind z.B. Komplikationen an der Leiste (meist wird von der Leistenarterie aus vorgegangen), nicht wenige Patienten bekommen deutliche Blutergüsse.
Wenn die Begründung der Untersuchung richtig ist, wenn z.B. ein Herzinfarkt droht, dann ist der Nutzen der Koronarangiographie überwältigend viel höher als ihr Risiko.
Die Koronarangiographie ist andererseits nicht eine Untersuchung, die man einfach mal so macht, um nachzusehen, wie die Kranzgefäße aussehen.
(06.05.08)
 
Inzwischen haben die oben erwähnten Komplikationen des Zugangs von der Leiste aus dazu geführt, dass meist von der Armarterie aus vorgegangen wird. Möglich wurde das durch die immer kleiner werdenden Zugangsbestecke.
(Update 26.05.2016)